Adenocarcinoom van de baarmoeder is een oncologische ziekte van de vrouwelijke interne geslachtsorganen. Deze tumor ontstaat uit het secretoire epitheel van het slijmvlies van het lichaam van de baarmoeder. Het is dit type kanker dat wordt beschouwd als de meest voorkomende onder deze lokalisatie..
De belangrijkste factoren die de ontwikkeling van deze tumor kunnen veroorzaken, zijn onder meer:
In de meeste gevallen is adenocarcinoom van de baarmoeder niet geassocieerd met een erfelijke aanleg, aangezien dit type kwaadaardige tumor niet wordt gedetecteerd bij de naaste familieleden van de patiënten. De genetische factor wordt slechts in 5% van de gevallen de oorzaak van de ziekte. De meest voorkomende is het Lynch-syndroom, een genetisch bepaalde aandoening die tumoren van de dikke darm, baarmoeder, eierstokken, pancreas en hersenen omvat.
De belangrijkste symptomen van adenocarcinoom van de baarmoeder zijn abnormale baarmoederbloeding en menstruele onregelmatigheden. Bij patiënten in de vruchtbare leeftijd is er een toename van het volume verloren bloed, een verlenging van de menstruatieduur, een afname van de duur of onregelmatige intervallen tussen menstruatiebloedingen. Vrouwen in de menopauze worden gekenmerkt door cyclische of niet-cyclische bloeding uit het genitale kanaal..
Er moet ook aan worden herinnerd dat adenocarcinoom van het baarmoederslijmvlies, net als andere oncologische ziekten, asymptomatisch kan zijn, vooral in de beginfase van ontwikkeling. Als de tumor groot is, kan de patiënt pijn in de onderbuik ervaren. Adenocarcinoom van de baarmoeder kan metastatische laesies van naburige organen - het rectum en de blaas - samendrukken of veroorzaken, waardoor er mogelijk sprake is van een schending van plassen en ontlasting. Deze processen kunnen gepaard gaan met pijnsyndroom. In aanwezigheid van metastasen in de lymfeklieren, wordt hun toename waargenomen. In sommige gevallen ontwikkelt zich eenzijdig oedeem van de onderste extremiteit als gevolg van een schending van de uitstroom van lymfevloeistof.
Adenocarcinoom van de baarmoeder is onderverdeeld in verschillende typen, afhankelijk van een of ander kenmerk. Het is erg belangrijk om het type tumor correct te classificeren en te bepalen, aangezien de keuze van de behandeling van de patiënt en de prognose van de ziekte hiervan afhangen..
Afhankelijk van de groeirichting van adenocarcinoom van de baarmoeder, wordt een exofytische vorm onderscheiden - de groei van een tumor in de baarmoederholte en endofytisch - gekenmerkt door groei in het lumen van het orgaan.
Op basis van de structuur van de tumorweefsels worden verschillende vormen van baarmoederadenocarcinoom onderscheiden:
Er is ook een classificatie op basis van de mate van differentiatie van de cellen waaruit de tumor bestaat. Op basis hiervan worden drie varianten van adenocarcinoom onderscheiden: G1 - sterk gedifferentieerd, G2 - matig gedifferentieerd, G3 - slecht gedifferentieerd. Hoe lager de volwassenheid van de cellen die het uteriene adenocarcinoom vormen, hoe hoger de mate van agressiviteit.
Het stadium van adenocarcinoom van de baarmoeder wordt bepaald door het TNM- of FIGO-systeem. Ze houden rekening met de kenmerken van de primaire tumor, de aan- of afwezigheid van metastasen in regionale lymfeklieren en organen op afstand. Op basis van deze classificaties worden 4 stadia van uteriene adenocarcinoom onderscheiden. Het is belangrijk om ze te identificeren om een optimaal behandelplan op te stellen. Verschillende onderzoeksmethoden helpen de arts om deze taak het hoofd te bieden..
Om het stadium van adenocarcinoom van de baarmoeder en de algemene toestand van de patiënt te verduidelijken, kunnen de volgende diagnostische maatregelen nodig zijn:
Het exacte examenplan wordt individueel opgesteld. Indien nodig kan het onderzoeksvolume worden verkleind of vergroot. Bovendien kan de arts CT, MRI van de bekkenorganen, PET-CT, ECHO-cardiografie, echografie van de onderste aders, enz. Voorschrijven..
Bij de behandeling van adenocarcinoom van de baarmoeder worden verschillende methoden gebruikt, waarvan de keuze afhangt van het stadium en de kenmerken van het beloop van de ziekte bij een bepaalde patiënt. In dit geval is het de chirurgische ingreep die de hoofdrol speelt. Het is echter niet altijd mogelijk om het uit te voeren..
Als adenocarcinoom in de eerste fase wordt gedetecteerd, wordt chirurgische ingreep voorgeschreven in de hoeveelheid hysterectomie met verwijdering van de baarmoederaanhangsels (eileiders en eierstokken). In het geval van detectie van ovariële metastasen, wordt aanbevolen om het grotere omentum te verwijderen. Volgens indicaties kunnen ook de bekken- en lumbale lymfeklieren worden verwijderd, aangezien deze secundaire tumorhaarden kunnen bevatten. Het wordt aanbevolen om tijdens de operatie de buikholte te spoelen. Deze procedure is diagnostisch van aard. De aan- of afwezigheid van cellen geeft de arts de mogelijkheid om de prevalentie van het tumorproces te beoordelen. In de postoperatieve periode kan, indien nodig, chemotherapie worden voorgeschreven - het gebruik van speciale cytostatica die de celdeling blokkeren en zo de ontwikkeling van de tumor en metastasen verstoren. Na de behandeling wordt de patiënt regelmatig gecontroleerd..
In de tweede fase vereist adenocarcinoom van het endometrium van de baarmoeder een meer ingrijpende behandeling. Tijdens de operatie worden de baarmoeder, aanhangsels, bekken- en lumbale lymfeklieren verwijderd. In sommige gevallen wordt ook het parametrium weggesneden (weefsel rondom het orgaan). Na de operatie wordt noodzakelijkerwijs bestralingstherapie voorgeschreven, soms in combinatie met cytostatica.
In de derde fase van baarmoederadenocarcinoom begint de behandeling met bestralingstherapie. De sensor kan in de geslachtsdelen worden ingebracht (dergelijke straling wordt intracavitair of contact genoemd) of op afstand van de patiënt worden geplaatst (straling op afstand). De duur van bestralingstherapie is afhankelijk van de grootte van de tumor en de locatie. Vervolgens wordt een radicale hysterectomie uitgevoerd, waarbij de bekken- en lumbale knooppunten, het omentum, worden verwijderd. In de postoperatieve periode wordt bestralingstherapie of chemotherapie voorgeschreven. Het meest effectieve behandelingsregime wordt erkend, waarin deze conservatieve methoden opeenvolgend met elkaar worden afgewisseld. Aanvankelijk krijgt de patiënt bestralingstherapie, schakelt vervolgens over op cytostatische behandeling en keert terug naar bestralingstherapie..
In de vierde fase van adenocarcinoom van de baarmoeder is de behandeling palliatief. Er worden verschillende soorten chirurgische ingrepen gebruikt. Als er bijvoorbeeld een tumor in de blaas en / of het rectum is gegroeid, maar er zijn geen uitzaaiingen in het bekkenweefsel en de algemene toestand van de patiënt is relatief bevredigend, dan wordt exenteratie (volledige verwijdering) van de bekkenorganen uitgevoerd. In andere gevallen zijn operaties gericht op het maximaliseren van de verwijdering van tumorweefsel. Dit kan de toestand van de patiënt verbeteren en de ernst van de symptomen verminderen. In de postoperatieve periode worden verschillende schema's van bestraling en cytostatische therapie gebruikt..
Na de behandeling heeft de patiënt regelmatig medisch toezicht nodig. Gedurende de eerste drie jaar is het om de drie maanden nodig om een gynaecologisch onderzoek te ondergaan en uitstrijkjes te maken voor cytologie. Deze onderzoeken worden de komende twee jaar twee keer per jaar uitgevoerd. Een keer per jaar voor het leven. Er moeten ook jaarlijks röntgenfoto's van de borst worden gemaakt om longmetastasen uit te sluiten..
Als tijdens het diagnosticeren van adenocarcinoom van de baarmoeder een verhoogde concentratie van de CA-125-marker werd gevonden, is het na de operatie noodzakelijk om het niveau ervan bij elk bezoek aan de arts te controleren volgens het hierboven beschreven plan. Een verhoging van de concentratie van CA-125 kan duiden op een terugval van de ziekte. Als een vrouw klachten heeft, dient er een echo of CT-scan van het bekken en de buik te worden gedaan. Borstonderzoek moet minstens één keer per jaar worden uitgevoerd.
De prognose voor adenocarcinoom van de baarmoeder wordt voornamelijk bepaald door het stadium ervan. Vroegtijdige diagnose en tijdige behandeling gaan gepaard met een betere overleving van de patiënt en minder herhaling. Latere stadia hebben een minder gunstige prognose. Andere negatieve prognostische factoren zijn onder meer:
Omdat er een nauwe relatie bestaat tussen het stadium en de prognose van de ziekte, moeten vrouwen regelmatig gynaecologische onderzoeken en onderzoeken ondergaan. Bij de eerste tekenen van storingen in de werking van het voortplantingssysteem, dient u een arts te raadplegen voor een grondig onderzoek. Deze maatregelen maken een tijdige diagnose van uteriene adenocarcinoom en een effectieve behandeling mogelijk.
Adenocarcinoom van de baarmoederhals is een kwaadaardig neoplasma dat voornamelijk in het baarmoederhalskanaal is gelokaliseerd. In dit geval wordt het een sterk gedifferentieerd endocervicaal adenocarcinoom van de baarmoederhals genoemd. Maak ook onderscheid tussen endofytische en gemengde vormen van anatomische tumorgroei, mucineuze en endometrioïde varianten van adenocarcinoom. Bij 34% van de patiënten wordt betrokkenheid van de bekkenlymfeklieren waargenomen.
In het Yusupov-ziekenhuis zijn alle voorwaarden gecreëerd voor de behandeling van patiënten met adenocarcinoom van de baarmoederhals:
Sterk gedifferentieerd adenocarcinoom van de baarmoederhals wordt gekenmerkt door een klein verschil in de structuur van cellen van gezonde cellen. Zo'n tumor is moeilijk te diagnosticeren. De prognose bij aanwezigheid van sterk gedifferentieerd cervicaal adenocarcinoom is relatief gunstig. Matig gedifferentieerd adenocarcinoom heeft een hogere mate van polymorfisme. Als de tumor niet in een vroeg stadium wordt gedetecteerd, bestaat het risico op uitzaaiingen naar andere organen. Slecht gedifferentieerd adenocarcinoom is het meest ongunstig in termen van diagnose en behandeling. De cellen zijn onregelmatig van vorm, sommige zijn atypisch. Het neoplasma groeit snel en heeft een zekere mate van agressiviteit. De prognose bij een slecht gedifferentieerd cervicaal adenocarcinoom is teleurstellend.
Oorzaken van adenocarcinoom van de baarmoederhals
Adenocarcinoom is een glandulaire vorm van kanker. De tumor wordt gevormd uit cellen van het glandulaire type, die de binnenkant van het cervicale kanaal bedekken. Endofytisch adenocarcinoom is moeilijk te diagnosticeren, wat de behandeling van de ziekte enorm bemoeilijkt. Adenocarcinoom met endofytische groei kan worden vastgesteld tijdens een bekkenonderzoek. De tumor bevindt zich in de meeste gevallen in het vaginale gedeelte. Dergelijke kanker is het gunstigst in termen van diagnose en behandeling. De zeldzaamste vorm van adenocarcinoom van de baarmoederhals is de atypische vorm. De tumor bestaat uit verschillende soorten herboren cellen.
Wetenschappers kennen de exacte oorzaak van cervicaal adenocarcinoom niet. Aangenomen wordt dat de tumor zich ontwikkelt onder invloed van de volgende predisponerende factoren:
Een belangrijke factor die bijdraagt aan de vorming van adenocarcinoom van de baarmoederhals is infectie met het papillomavirus. Het komt voor in het geval van veel seksuele contacten, zowel in het heden als in het verleden, vroege aanvang van seksuele activiteit, weigering om mechanische anticonceptie te gebruiken. Bijkomende risicofactoren zijn onder meer roken, urogenitale bacteriële en protozoale infecties, HIV-infectie, asthenisch syndroom. Een combinatie van verschillende risicofactoren verhoogt het risico op het ontwikkelen van cervicaal adenocarcinoom. De ervaring en hoge kwalificaties van de artsen van het Yusupov-ziekenhuis maken het mogelijk de menstruele en vruchtbare functies van jonge vrouwen te behouden bij de behandeling van cervicaal adenocarcinoom.
Stadia van adenocarcinoom van de baarmoederhals
Rekening houdend met de prevalentie van het proces, onderscheiden oncologen 4 stadia van uteriene adenocarcinoom:
Sterk gedifferentieerd adenocarcinoom van de cervix van 4 mm wordt gedetecteerd met behulp van magnetische resonantiebeeldvorming. Als een tumor in een vroeg stadium wordt ontdekt, neemt de kans op succesvol herstel aanzienlijk toe. Bij aanwezigheid van een adenocarcinoom in de tweede fase kan 70% van de patiënten rekenen op een succesvol herstel. In het derde stadium van de ziekte vinden metastasen plaats naar nabijgelegen lymfeklieren en vervolgens naar verre lymfeklieren. Oncologen in het Yusupov-ziekenhuis bieden een zeer effectieve behandeling die de prognose van herstel na vijf jaar verbetert. De prognose voor de vierde fase van cervicaal adenocarcinoom is het meest ongunstig. In aanwezigheid van cervicaal adenocarcinoom hangt de prognose van overleving na een operatie af van de mate van tumordifferentiatie en het stadium van het kankerproces.
Symptomen en diagnose van cervicaal adenocarcinoom
De meeste patiënten met cervicaal adenocarcinoom vertonen geen klachten. Hun ziekte wordt bij toeval ontdekt tijdens cytologisch onderzoek. De ziekte manifesteert zich in de volgende algemene symptomen:
Bij vrouwen verschijnen de volgende tekenen van cervicaal adenocarcinoom:
Colposcopie speelt een belangrijke rol bij de tijdige diagnose van cervicale tumoren. Met deze onderzoeksmethode kan de arts de baarmoederhals in detail onderzoeken en 90% van de gevallen van dysplasie identificeren. Het doel van colposcopie is om het epitheel van het vaginale deel van de baarmoederhals, vagina en vulva onder vergroting te onderzoeken, om gebieden met dysplasie te identificeren en om een gerichte biopsie van de veranderde gebieden uit te voeren om de diagnose te bevestigen. Daarom is het belangrijk om jaarlijks uw gynaecoloog te bezoeken..
Ongeacht de resultaten van een cytologisch onderzoek, als er een vermoeden is van adenocarcinoom van de baarmoederhals, voeren oncologen-gynaecologen van Yusupovskaya een biopsie uit van alle veranderde delen van de baarmoederhals. Als een cytologische studie een verandering in plaveiselepitheel met een hoge maligniteitsgraad aan het licht brengt (en colposcopie geen pathologie aan het licht bracht), wordt curettage van het cervicale kanaal uitgevoerd. Een van de onderzoeksmethoden voor verdenking op cervicaal adenocarcinoom, die wordt gebruikt in het Yusupov-ziekenhuis, is spiraalvormige computertomografie met dubbel contrast. Ook worden bij het diagnosticeren röntgenfoto's van de longen en osteoscintigrafie gebruikt..
In sommige gevallen worden excretie-urografie, colonoscopie, PET (positron-elektronentomografie) uitgevoerd. PET-CT wordt gebruikt voordat bestralingstherapie wordt gepland om de lymfeklieren te bepalen die zijn aangetast door metastasen en als wordt vermoed dat de tumor terugkeert.
Behandeling van adenocarcinoom van de baarmoederhals
Afhankelijk van het stadium van de ziekte gebruiken oncologen in het Yusupov-ziekenhuis verschillende methoden om adenocarcinoom van de baarmoederhals of hun methoden te behandelen. In stadium nul van de tumor wordt conisatie uitgevoerd - circulaire verwijdering van een deel van de baarmoederhals. Radicale chirurgie bestaat uit het verwijderen van de baarmoederhals, de baarmoeder, de lymfeklieren en, in sommige gevallen, de aanhangsels. Voor jonge patiënten in het Yusupov-ziekenhuis wordt orgaanbehoudende chirurgische behandeling gebruikt - de eierstokken blijven behouden wanneer het lichaam en de baarmoederhals worden verwijderd.
Voordat de behandeling tegen kanker wordt gestart, kunnen patiënten de eicel en het ovariumweefsel in een cryobank bewaren. Elke vrouw in de vruchtbare leeftijd die wordt behandeld in de oncologiekliniek van het Yusupov-ziekenhuis, kan in de toekomst moeder worden. Met de ontwikkeling van een terugval van de ziekte worden in sommige gevallen de bekkenorganen exenter. Oncologen voeren deze complexe operatie uit om een terugkerende tumor en bekkenorganen laparoscopisch te verwijderen..
Chemoradiatie-therapie wordt gebruikt als een onafhankelijke behandelmethode en bovendien na een operatie. In vergelijking met postoperatieve bestralingsbehandeling, vermindert de gelijktijdige chemotherapie en bestralingstherapie de incidentie van ziekteprogressie met 30-50%. De gecombineerde benoeming van bestralingstherapie en cytostatica vermindert de frequentie van lokale terugvallen aanzienlijk.
De omgekeerde ontwikkeling van de primaire tumor van de baarmoederhals is een belangrijke factor bij het voorspellen van het algehele resultaat van de behandeling, evenals metastatische laesies van de lymfeklieren en andere organen. Lymfekliermetastasen worden alleen gedetecteerd bij patiënten die na chemotherapie geen volledige regressie van de primaire tumor hebben bereikt. De respons van de primaire tumor op chemotherapie is een extra voorspeller van overleving na klinisch stadium, tumorgrootte en betrokkenheid van weefsel rond de baarmoeder.
Bij neoadjuvante chemotherapie gevolgd door chirurgische behandeling is het aantal metastasen lager dan bij patiënten die een bestraling kregen gevolgd door adjuvante chemotherapie. Met het gebruik van traditionele gecombineerde bestralingstherapie wordt volledige tumorregressie bereikt bij 42% van de patiënten, met vergroting van enkele fracties - bij 74,1% en chemoradiatiebehandeling - bij 62,4%. Van de nieuwe generatie cytostatica voor cervicaal adenocarcinoom zijn de volgende geneesmiddelen zeer effectief:
De combinatie van systemische chemotherapie en bestraling verhoogt het directe objectieve effect en verbetert de kwaliteit van leven, maar in de meeste gevallen is het niet mogelijk om de ziektevrije en algehele overlevingskansen van patiënten met recidieven en veel voorkomende vormen van baarmoederhalskanker radicaal te verbeteren..
Als in de vroege stadia chemotherapie allereerst het lokale effect van bestralingstherapie versterkt, onderdrukt het voorschrijven van polychemotherapie in de latere stadia van de ziekte metastasen op afstand. Dit bepaalt de verschillen in de keuze door oncologen van het Yusupov Ziekenhuis zowel van de cytostatica zelf als de intensiteit van chemotherapie. Chemotherapeuten gebruiken nieuwe cytostatica met fundamenteel verschillende mechanismen van antitumoractiviteit. Hierdoor kunnen ze als monotherapie worden gebruikt..
Voor de behandeling van gemetastaseerd adenocarcinoom van de baarmoederhals wordt het nieuwste antikankermedicijn capecitabine (Xelod) gebruikt. Het grootste effect bij de behandeling van baarmoederhalskanker wordt bereikt wanneer platinamedicijnen - cisplatine en carboplatine - worden opgenomen in de chemotherapiebehandelingen. Ze worden gecombineerd met een nieuwe generatie cytostatica. Cytostatica worden gebruikt om tumoren radiosensibiliseren. Ze verhogen de 3-jaars overleving met 10% in vergelijking met monoradiotherapie-regimes.
Onderdeel van de radicale bestralingsbehandeling is brachytherapie - een methode voor lokale bestraling van de baarmoederhals. Voor pijnsyndroom worden effectieve pijnstillers, blokkade van zenuwplexus en chemotherapie gebruikt. In het geval van ureterobstructie worden chemotherapeutische behandeling, ureterale stenting en nefrostomie uitgevoerd. Palliatieve en symptomatische behandeling van adenocarcinoom van de baarmoederhals wordt uitgevoerd in het Yusupov-ziekenhuis.
In de oncologiekliniek wordt directionele modellering van de stralingsgevoeligheid van de tumor en normale weefsels bij patiënten met adenocarcinoom van de baarmoederhals uitgevoerd. Bij het uitvoeren van gecombineerde bestralingstherapie worden onconventionele manieren van fractionering en medicijnen gebruikt als radiomodificatoren. Analyse van ongunstige prognosetekenen, die de resultaten van bestralingsbehandeling verminderen, toonde aan dat het volume van tumorlaesies als het meest significant wordt beschouwd. Als het meer dan 90 cm 3 is, is het overlevingspercentage na vijf jaar met traditionele fractionering van bestralingstherapie niet hoger dan 7-10%.
De prognose verbetert met een vroege diagnose van de ziekte. Bel daarom het Yusupov-ziekenhuis als u ongemak of symptomen van genitale laesies ervaart. Alleen regelmatige medische onderzoeken, tijdige detectie van adenocarcinoom in een vroeg stadium van de ontwikkeling van het pathologische proces, adequate therapie vergroten de kansen van een vrouw om te herstellen.
Alle iLive-inhoud wordt beoordeeld door medische experts om ervoor te zorgen dat deze zo nauwkeurig en feitelijk mogelijk is.
We hebben strikte richtlijnen voor de selectie van informatiebronnen en we linken alleen naar gerenommeerde websites, academische onderzoeksinstellingen en, waar mogelijk, bewezen medisch onderzoek. Houd er rekening mee dat de cijfers tussen haakjes ([1], [2], etc.) aanklikbare links naar dergelijke onderzoeken zijn.
Als u denkt dat onze inhoud onnauwkeurig, verouderd of anderszins twijfelachtig is, selecteert u deze en drukt u op Ctrl + Enter.
Adenocarcinoom van de baarmoeder is een van de soorten kwaadaardige tumoren van de baarmoeder. Deze vorm van kanker kenmerkt zich door het feit dat het voornamelijk de meest oppervlakkige laag aantast, het endometrium van de baarmoeder.
De klinische manifestaties van endometriumkanker vinden plaats in de vorm van bloeding, die, naarmate de ziekte voortschrijdt, wordt aangevuld met pijnsymptomen in de onderbuik. Er kan een neiging zijn om de omvang van de baarmoeder te vergroten of te verkleinen. De ontwikkeling van pathologische processen omvat in de meeste gevallen rechtstreeks het lichaam van de baarmoeder.
De exacte oorzaken van baarmoederkanker (zoals veel andere kankers) zijn onbekend. Volgens sommige onderzoeken is het risico op het ontwikkelen van baarmoederkanker verhoogd:
Net zoals het momenteel onmogelijk is om met volledige zekerheid te zeggen wat kanker in zijn verschillende vormen daadwerkelijk veroorzaakt, kunnen de oorzaken van uteriene adenocarcinoom alleen worden teruggebracht tot een lijst van factoren die kunnen uitlokken of bijdragen aan de ontwikkeling van deze kwaadaardige ziekte..
De leeftijdsgroep waarin de kans op vorming van een dergelijke tumor het grootst is, beslaat de periode in het leven van een vrouw van 50 tot 65 jaar..
Zoals blijkt uit de resultaten van sommige onderzoeken, lopen met name vrouwen risico wanneer ze stofwisselingsstoornissen hebben en overgewicht en obesitas hebben. Vooral bij obesitas van 2-3 graden, met een aanzienlijke overschrijding van de norm van de body mass index.
Er is een grote kans op adenocarcinoom van de baarmoeder bij vrouwen die nooit zijn bevallen.
verhoogt het risico op een dergelijke ziekte laat begin van de menopauze, als de vrouwelijke menopauze optrad op de leeftijd van 52 jaar.
Oorzaken van adenocarcinoom van de baarmoeder omvatten ook een vrouw met polycysteus ovariumsyndroom.
Verhoogt de kans op het ontwikkelen van deze kwaadaardige tumor en de borstkanker van een vrouw, en bovendien, als ze rechtstreeks verband houdt met degenen die baarmoederkanker hadden - van een moeder of een broer of zus.
Het neoplasma ziet eruit als een tumorknoop, waarvan het groeiproces plaatsvindt volgens het exofytische type, met de mogelijkheid van latere verspreiding naar het myometrium. Maar in de regel treedt een dergelijke neiging in uitzonderlijke gevallen op, de tumor heeft voor het grootste deel een bepaalde specifieke lokalisatie, breidt het getroffen gebied niet uit naar het endometrium over het gehele oppervlak en dringt niet door in het myometrium en parametrium.
Symptomen van adenocarcinoom van de baarmoeder in het stadium voorafgaand aan het begin ervan manifesteren zich als de volgende precancereuze en achtergrondziekten die het endometrium aantasten.
Een endometrische poliep wordt gekenmerkt door het verschijnen op de binnenwand van de baarmoeder van een beperkte verdikking, die zich uitstrekt als een uitgroei in de baarmoederholte.
Een andere voorbode van een kwaadaardig neoplasma dat in de baarmoeder begint, kan een aanzienlijk verhoogd aantal endometriale klieren zijn, dat bekend staat als endometriale adenomatose..
Een precancereuze toestand of het begin van de ontwikkeling van een kankerziekte wordt gesignaleerd door verschijnselen als de aanwezigheid van langdurige pijnlijke symptomen van het pijnlijke type in het lumbale gebied; langdurige bloeding met een hoge mate van bloedverlies tijdens de menstruatiecyclus bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd; bloeding in de baarmoeder, die kan worden uitgelokt tijdens de menopauze, zoals opnieuw bloeden na een lange tijd.
Een eenvoudige en effectieve preventieve maatregel kunnen regelmatige bezoeken aan een gynaecoloog zijn. De specialist is in staat om de symptomen van baarmoederadenocarcinoom vakkundig te identificeren en een tijdige passende behandeling voor te schrijven, waardoor de overgang van de ziekte naar een ernstiger fase en het mogelijke optreden van allerlei complicaties wordt voorkomen.
Baarmoederhalskanker is een kwaadaardige ziekte die zich in de meeste gevallen ontwikkelt in de plaveiselepitheelcellen die het slijmvlies van de baarmoederhals vormen. Adenocarcinoom van de baarmoederhals uteri afkomstig van slijmproducerende cellen is veel minder waarschijnlijk..
Kanker, gelokaliseerd in de baarmoederhals, kan een exofytische of endofytische vorm van verspreiding zijn. In het eerste geval wordt de richting van de tumorgroei in de vagina gedraaid, terwijl het andere wordt gekenmerkt door de uitbreiding van de zones van de aangetaste gebieden als gevolg van verdieping in het cervicale kanaal, naar het lichaam van de baarmoeder..
Opgemerkt moet worden dat er ook een derde type is: papillaire baarmoederhalskanker. Bij hem wordt de tumor gevormd door een combinatie van iets dat lijkt op kleine papillen, vergelijkbaar met spruitjes.
Adenocarcinoom van de baarmoederhals wordt gediagnosticeerd door een methode die bestaat uit het detecteren van de aanwezigheid van kankercellen in de uitstrijkjes van de baarmoederhals, of, integendeel, het vaststellen van hun afwezigheid. Deze diagnostische methode wordt de Pap-test of Pap-test genoemd. Kankers van de baarmoederhals kunnen vaak asymptomatisch zijn, waardoor het vooral belangrijk is om een tijdige diagnose te stellen en de behandeling te starten.
Adenocarcinoom van het lichaam van de baarmoeder is een kwaadaardig neoplasma dat optreedt in de weefsels van het spier- of slijmvlies van de baarmoeder.
Op basis van het feit dat het endometrium een aanzienlijke gevoeligheid vertoont voor de effecten van geslachtshormonen, in het bijzonder oestrogeen, is deze oncologie een hormoonafhankelijke kanker.
In ongeveer de helft van de gevallen is de lokalisatie van de tumor het gebied van de fundus van de baarmoeder, minder vaak kan de landengte worden aangetast of kan de gehele baarmoederholte worden bedekt.
Naarmate de ziekte voortschrijdt, hebben abnormale cellen de neiging om het gebied van de getroffen gebieden uit te breiden door zich naar naburige cellen te verspreiden. De baarmoederhals, eierstokken met eileiders en weefsels rondom de baarmoeder, evenals lymfeklieren en lymfetransportroutes naar alle andere organen kunnen bij de metastasen worden betrokken..
Adenocarcinoom van het baarmoederlichaam wordt het vaakst aangetroffen bij vrouwen vóór de menopauze. Het wordt gediagnosticeerd door uit het cervicale kanaal te schrapen voor daaropvolgend histologisch onderzoek. Een ongunstige factor die de diagnose bemoeilijkt, is het voorkomen ervan in de diepe weefsellagen..
Er zijn de volgende stadia van adenocarcinoom van de baarmoeder:
Afhankelijk van het stadium zijn bepaalde conservatieve of radicale behandelingsmethoden geschikt, zoals chirurgie om de tumor te verwijderen, bestralingstherapie, enz..
Sterk gedifferentieerd adenocarcinoom van de baarmoeder is een van de soorten kwaadaardige neoplasmata die tot de groep van kankers behoren die zich kunnen ontwikkelen in het epitheel van klierweefsel. De criteria om onderscheid te maken tussen deze soorten worden bepaald door de mate van hun celdifferentiatie..
In dit geval is er een minimale mate van polymorfisme. Dit betekent dat de aangetaste cellen van een bepaald weefsel op de kleinste manier verschillen van gezonde..
Van de voor de hand liggende symptomen en manifestaties die sterk gedifferentieerd adenocarcinoom van de baarmoeder kenmerken, kan alleen worden opgemerkt dat, in zijn aanwezigheid, de kernen van cellen die pathologische degeneratie hebben ondergaan in omvang toenemen en iets langgerekt worden. Uitgaande hiervan levert differentiële diagnose en het stellen van een exact geschikte diagnose in dit geval bepaalde moeilijkheden op..
Bij deze vorm van baarmoederadenocarcinoom vindt zijn oppervlakkige verspreiding in het myometrium plaats. Het risico op significante complicaties en het optreden van metastasen van lymfogene oorsprong wanneer de lokalisatie niet verder gaat dan het slijmvlies in dit deel van de baarmoeder, is minimaal. De kans is niet meer dan 1%.
Matig gedifferentieerd adenocarcinoom van de baarmoeder wordt gekenmerkt door een hoog niveau van polymorfisme van cellen die door deze kanker veroorzaakte veranderingen hebben ondergaan in de baarmoeder, in het spierweefsel of de slijmvliezen.
Het werkingsmechanisme van deze oncologie van de baarmoeder is grotendeels vergelijkbaar met de ontwikkeling en het verloop van adenocarcinoom van een sterk gedifferentieerd type. Een significant verschil in dit geval is dat een veel groter aantal cellen betrokken is bij pathologische verschijnselen, waarbij actieve processen van mitose en celdeling plaatsvinden..
Matig gedifferentieerd adenocarcinoom van de baarmoeder heeft dus een hogere ernst. Het is waarschijnlijker dat het leidt tot de ontwikkeling van allerlei complicaties en de ontwikkeling van pathologieën in geval van late diagnose en aanvang van de behandeling.
Door de verspreiding van een kankergezwel komt het voornamelijk samen met de lymfestroom in de lymfeklieren van het bekken. Metastase van lymfatische oorsprong met matig gedifferentieerd adenocarcinoom van de baarmoeder komt voor bij 9% van de zieke vrouwen.
Bij jonge vrouwen onder de 30 jaar wordt de aanwezigheid van metastasen in de overgrote meerderheid van de gevallen niet gedetecteerd.
Slecht gedifferentieerd adenocarcinoom van de baarmoeder is de derde histopathologische graad van baarmoederkanker. Een oncologisch neoplasma is een verzameling cellen gevormd in de vorm van strepen of massa's met een onregelmatige vorm. Intracellulair mucine wordt slechts in één geval op twee gezien.
In sommige individuele gevallen, oxyfiel, licht, met een grote hoeveelheid glycogeen of verzadigd met lipiden, kan schuimende inhoud van het cellulaire cytoplasma voorkomen.
Een van de karakteristieke kenmerken die laaggradig baarmoederadenocarcinoom onderscheidt, zijn manifestaties van uitgesproken cellulair polymorfisme. Bij dit type kanker van de baarmoeder is er een duidelijke maligniteit, die tot uiting komt in de vorming van weefsels die pathologische veranderingen hebben ondergaan.
De prognose lijkt in dit geval het minst gunstig te zijn.De kans op diepe invasie in het myometrium is drie tot vier keer hoger en het optreden van metastasen in regionale lymfeklieren is 16-18 keer hoger dan de frequentie waarmee ze voorkomen in die stadia van deze oncologie van de baarmoeder, die zich onderscheiden door een hogere mate van differentiatie.
Endometrioïde adenocarcinoom van de baarmoeder is een van de meest voorkomende kwaadaardige tumoren in de baarmoeder. Deze vorm van kanker komt voor bij 75% van de kankers bij vrouwen..
Bij dit type adenocarcinoom ontstaan klierstructuren, die zich vormen van één tot meerdere lagen van tubulaire epitheelcellen, die worden gekenmerkt door cellulaire atypie. Tumorparenchym wordt de plaats van opkomst van papillaire en buisvormige structuren, en bovendien is de vorming van plaveiselcelmetaplasie mogelijk.
Endometrioïde adenocarcinoom van de baarmoeder kan worden veroorzaakt door oestrogene stimulatie, endometrioïde hyperplasie kan ook dienen als voorwaarden voor de ontwikkeling ervan.
De volgende rassen zijn gedifferentieerd:
Als een vrouw op de leeftijd van de menopauze bloedingen uit de baarmoeder heeft, moet ze naar aanleiding van het nodige onderzoek onmiddellijk een gynaecoloog bezoeken om de exacte oorzaak vast te stellen. En voer indien nodig aanvullende diagnostische maatregelen uit om het begin van oncologische ontwikkeling in de baarmoeder uit te sluiten of, integendeel, te bevestigen.
Onder de belangrijkste methoden waarmee de diagnose van adenocarcinoom van de baarmoeder wordt gesteld, moet allereerst een gynaecologisch onderzoek worden opgemerkt.
Tijdens het onderzoek kan een specialist door palpatie een vreemd neoplasma in de baarmoeder detecteren. In dit geval worden aanvullende diagnoses toegewezen met behulp van de volgende methoden.
Door echografisch onderzoek (echografie) van het bekken kan worden gesteld dat de binnenste laag van de baarmoeder wordt gekenmerkt door een toegenomen dikte. Bovendien, met een reeds eerder gediagnosticeerde en vastgestelde aanwezigheid van kanker, kunt u met echografie uitzaaiingen vinden.
Curettage van de baarmoederholte voor diagnostische doeleinden wordt uitgevoerd om het endometrium te verkrijgen, om het vervolgens onder een microscoop te onderzoeken.
De moderne methode is hysteroscopische diagnose en endometriumbiopsie. Een hysteroscoop is een optisch apparaat dat in de baarmoederholte wordt ingebracht voor inwendig onderzoek en biopsie - de scheiding van een weefselfragment voor daaropvolgend onderzoek onder een microscoop om kanker te detecteren in geval van verdenking.
Adenocarcinoom van de baarmoeder is een vorm van kanker. Deze kwaadaardige tumor ontstaat uit het klierweefsel van het orgaan (kolomepitheel). Het aantal zieke vrouwen en de incidentie van deze kwaadaardige tumor nemen met de jaren toe. In de structuur van vrouwelijke oncologische pathologie staat adenocarcinoom op de tweede plaats, na borstkanker.
De ziekte wordt voornamelijk vastgesteld op de leeftijd van 45-60 jaar. Vaak wordt bij jonge meisjes een tumor gevonden, wat de prognose verslechtert. Verschillen tussen adenocarcinoom en goedaardige neoplasmata van de baarmoeder zijn de mogelijkheid van metastase en agressieve groei.
De exacte etiologische factoren zijn niet vastgesteld.
De volgende factoren verhogen de kans op adenocarcinoom van het endometrium van de baarmoeder:
De ziekte komt voor in 4 fasen. In de eerste fase is alleen de bodem of het lichaam van het orgel bij het proces betrokken. Omringende weefsels worden niet aangetast. Het neoplasma heeft consequent invloed op de slijmvliezen en spierlagen. Het sereuze membraan wordt niet aangetast. Er zijn geen metastasen naar lymfeklieren en verre organen. Prognose met tijdige behandeling is relatief gunstig.
In de tweede fase van adenocarcinoom is de orgaanhals bij het proces betrokken. De derde fase wordt gekenmerkt door de betrokkenheid van onderhuids vet bij het proces. Het verschijnen van secundaire metastatische foci in de vagina en lymfeklieren is mogelijk. In dit stadium van kankerontwikkeling worden alle baarmoedermembranen (slijmvlies, spier en sereus) aangetast. In de vierde fase verspreidt de tumor zich naar andere organen (darmen, blaas). Metastasen op afstand worden bepaald. De prognose is ongunstig.
De volgende symptomen kunnen wijzen op een vrouw met een kwaadaardige tumor van de baarmoederhals:
Afhankelijk van de aard van de tumorgroei, worden exofytische (naar buiten groeiend), endofytische (dieper in weefsels groeiend) en gemengde (groeiend in beide richtingen) adenocarcinomen geïsoleerd.
Afhankelijk van de structuur van cellen en hun functionele toestand, worden de volgende vormen van tumor onderscheiden:
Een dergelijk adenocarcinoom wordt gekenmerkt door een klein aantal veranderde cellen. De laatste kan atypische tekenen vertonen (verlenging, de aanwezigheid van een langwerpige kern, groot formaat). Gekenmerkt door een minimale mate van cellulair polymorfisme.
Deze vorm van adenocarcinoom is het meest gunstig. De kans op verspreiding naar de diepe lagen van de baarmoeder is klein.
Matig gedifferentieerd adenocarcinoom van de baarmoeder bij meisjes onder de 30 jaar metastaseert zelden.
De ziekte is moeilijk, in tegenstelling tot de sterk gedifferentieerde vorm.
Matig gedifferentieerd adenocarcinoom van het endometrium wordt gekenmerkt door een gemiddelde mate van celpolymorfisme en verhoogde celdeling. Het klinische beeld heeft geen onderscheidende kenmerken. Het kan lange tijd asymptomatisch zijn..
Met deze pathologie is de prognose het minst gunstig. Bij deze vorm van kanker vertonen een groot aantal cellen in de baarmoeder tekenen van atypie. Polymorfisme wordt sterk uitgedrukt.
Een slecht gedifferentieerd adenocarcinoom van de baarmoeder wordt gekenmerkt door het meest kwaadaardige beloop.
Als u symptomen van baarmoederkanker heeft, moet u naar een gynaecoloog gaan en u laten onderzoeken. Je zal nodig hebben:
Differentiële diagnose van adenocarcinoom van het baarmoederlichaam wordt uitgevoerd met poliepen, cysten, endometriose, endometritis, pathologie van de aanhangsels en goedaardige neoplasma's - uterus myoom.
Het behandelingsregime wordt individueel bepaald. De therapiemethoden voor adenocarcinoom zijn:
Bij adenocarcinoom van de baarmoeder hangt de prognose af van de verspreiding van de tumor, de aanwezigheid van metastasen, het type tumor, de kwaliteit en tijdigheid van de behandeling.
Bij operaties in de eerste en tweede fase van de ziekte nadert het overlevingspercentage na vijf jaar 90%. Bij kanker van de derde fase leeft 10-60% van de patiënten 5 jaar of langer. Het overlevingspercentage in de vierde fase is ongeveer 5%. Meer dan de helft van de vrouwen hervalt na een operatie.
Kwaadaardige gezwellen van het vrouwelijke voortplantingssysteem worden in de gynaecologische praktijk steeds vaker aangetroffen. Adenocarcinoom van de baarmoeder heeft de neiging zich te vormen in de baarmoederhals, op het baarmoederslijmvlies, evenals in de weefsels van de eierstokken en op de wanden van de vagina. De tumor wordt gevormd uit mutante cellen van het glandulaire epitheel.
Adenocarcinoom van de baarmoeder wordt gevormd door slijmproducerende cellen op de wanden van het baarmoederslijmvlies. Het tumorproces in de baarmoeder ontwikkelt zich in een van de twee typen:
Bij het endofytische type verdiept de tumor zich in de baarmoederhals en nadert het baarmoederlichaam. Het exofytische type onderscheidt zich door de groei van de tumor naar de vagina toe. Beide typen uteriene adenocarcinoom zijn kwaadaardig en tasten diep het slijmvlies en spierweefsel van de baarmoederwanden aan.
Geleidelijk verspreidt het getroffen gebied zich naar aangrenzende delen van cellulaire structuren. Zo zijn de baarmoederhals en het lichaam van de baarmoeder, eileiders, eierstokken, lymfeklieren en weefsels rondom de baarmoeder verbonden met het oncologische proces..
Er zijn vier ontwikkelingsstadia van adenocarcinoom van de baarmoeder:
Onderscheid adenocarcinomen van de baarmoeder en de vormen van celdifferentiatie van het oncologische proces:
De volgende soorten baarmoederadenocarcinoom zijn geclassificeerd:
Adenocarcinoom van de baarmoeder door oncologen verwijst naar tumoren die zich ontwikkelen tegen de achtergrond van hormonale onbalans. De kliercellen van het intra-uteriene epitheel ondergaan een degeneratieproces en beginnen zich abnormaal te delen tegen de achtergrond van een veranderlijke concentratie van geslachtshormonen..
Wanneer het oestrogeengehalte in het bloed stijgt, groeien de cellen van het baarmoederslijmvlies snel, waardoor de kans op het ontwikkelen van een tumor toeneemt. Van de meest voorkomende factoren die de vorming van adenocarcinoom van de baarmoeder veroorzaken, kunnen de volgende worden onderscheiden:
Adenocarcinoom van de baarmoeder is meestal gelokaliseerd in de baarmoederfundus en manifesteert zich niet gedurende een lange periode. Bepaalde symptomen verschijnen mogelijk niet, zelfs niet in de thermische fase.
Bij patiënten die de menopauze nog niet hebben bereikt, treedt tegen de achtergrond van tumorprogressie overmatige bloeding op, die geen verband houdt met de menstruatiecyclus. Tijdens de menopauze kunnen ongebruikelijke bloedingen optreden, vaak met een donkerbruine tint.
In de meeste gevallen begint adenocarcinoom van de baarmoeder zich te manifesteren in de tweede fase van het tumorproces, waarin de pathologie uitgroeit tot in de baarmoederhals. Bloedige spotting zou een vrouw moeten waarschuwen, vooral wanneer ze een waterig uiterlijk krijgen met daaropvolgend hevig bloeden.
Bij jonge meisjes manifesteert adenocarcinoom van de baarmoeder zich door een te lange en overvloedige menstruatie, evenals een plotselinge bloeding van de baarmoeder in het midden van de cyclus. Vrouwen die de menopauze ingaan, kunnen aandacht besteden aan het hervatten van de menstruatie na een lange natuurlijke periode van volledige afwezigheid..
Naast bloeding en merkbare menstruele onregelmatigheden, moet u letten op de volgende symptomen van uteriene adenocarcinoom:
Houd er rekening mee dat de pathologie zich begint te ontwikkelen lang voordat de vermelde symptomen zich voordoen. Sterk gedifferentieerde adenocarcinomen van de baarmoeder in het algemeen kunnen zichzelf pas in het uiterste terminale stadium op enigerlei wijze aangeven. Gynaecologen onthullen bij routineonderzoeken progressieve tumorprocessen in de beginfase tegen de achtergrond van precancereuze aandoeningen van het endometrium.
Het is mogelijk om adenocarcinoom van de baarmoeder te detecteren met behulp van instrumentele en laboratoriumstudies. Het bevat:
In gevallen waarin de pathologie zich asymptomatisch ontwikkelt, zal een uitstrijkje (Papanicolaou-test) van de baarmoederhals voor de aanwezigheid of afwezigheid van mutante cellen in het cervicale kanaal en de vaginale omgeving het ware beeld onthullen van aanhoudende pathologieën in de organen van het vrouwelijke voortplantingssysteem.
Een biopsie wordt als de meest toegankelijke beschouwd bij het opsporen van oncologische pathologieën, maar vanwege de lage informatie-inhoud hebben artsen in de eerste stadia van het beginnende kwaadaardige proces geen haast om een definitieve diagnose te stellen op basis van de resultaten..
Wanneer tijdens de screening verdachte neoplasmata worden gedetecteerd, wordt een volledig echografisch onderzoek van de bekkenorganen voorgeschreven.
De modernste progressieve methoden voor het detecteren van kwaadaardige formaties in de baarmoeder omvatten hysteroscopie. Met behulp van een apparaat dat is uitgerust met een speciale sonde, wordt een visueel onderzoek uitgevoerd in de baarmoederholte en wordt een fragment van het endometrium genomen voor daaropvolgende histologie. In geavanceerde omstandigheden kan de arts zijn toevlucht nemen tot het schrapen van de baarmoederwanden voor verdere gedetailleerde studies van biologisch materiaal.
Moderne oncologen zijn het erover eens dat het grootste therapeutische effect wordt geleverd door de volledige verwijdering van de baarmoederholte en aanhangsels. De volgende behandelingsfase is radiotherapie en chemotherapie. Opgemerkt moet worden dat het verwachte resultaat kan worden bereikt in de eerste of tweede fase van tumorontwikkeling. In de derde fase wordt anamnese genomen en wordt een compromisbeslissing genomen, afhankelijk van de algemene toestand van het lichaam van de vrouw. In elk geval wordt na chirurgische oplossing van de pathologie de nodige aandacht besteed aan postoperatieve revalidatie, die 1-2 maanden duurt. Het is belangrijk om tijdens deze periode een aantal eenvoudige regels in acht te nemen:
De eerste dagen na de operatie klaagt de patiënt over:
Stralingstherapie voor adenocarcinoom van de baarmoeder wordt uitgevoerd vóór en na chirurgische resolutie van de pathologie. De procedure zelf kan op afstand of intern worden uitgevoerd. Moderne apparaten maken het mogelijk om een emitterende cilinder in de baarmoederholte te brengen, waarvan de stralen rechtstreeks op de aangetaste delen van het orgel werken. Zo begint het proces van desintegratie van tumorcellen. In de eerste fase van het neoplasma is er een kans om de focus volledig kwijt te raken, alleen door blootstelling aan straling. Wanneer een tumor niet operabel blijkt te zijn, worden chemotherapie en bestralingstherapie de primaire behandeling.
Omdat adenocarcinoom van de baarmoeder wordt geclassificeerd als een hormoonafhankelijke tumor, worden hormonale geneesmiddelen voorgeschreven om het te elimineren, gericht op het verminderen van de concentratie van oestrogeen in het bloed..
Een positieve prognose voor adenocarcinoom van de baarmoeder kan alleen worden verwacht in die gevallen waarin de pathologie werd gediagnosticeerd en geëlimineerd in de vroege stadia van zijn ontwikkeling. Adenocarcinomen met een sterk gedifferentieerde vorm die tijdig werden verwijderd en geen tijd hadden om het metastatische mechanisme te starten, hebben een gunstige prognose. Gewoonlijk keert de vrouw een jaar na een succesvolle operatie terug naar haar vorige leven. Bij dergelijke patiënten is de kans op volledig herstel 80-90%..
Na een operatie voor adenocarcinoom van de baarmoeder van de tweede graad van maligniteit, wordt een vrouw de mogelijkheid ontnomen om een embryo te verwekken en te dragen. Revalidatie duurt in dergelijke gevallen langer, waarna de kans op volledig herstel schommelt tussen 60-70%.
In de derde fase van het oncologische proces in de baarmoederholte is de prognose meestal slecht. Bovendien zullen metastasen met dit ziekteverloop niet meer te vermijden zijn. Vaak wordt tijdens een operatie besloten om een gebied of het gehele oppervlak van de vagina te verwijderen. De kans op herstel bij patiënten is in dit geval niet meer dan 40-50%.
In de vierde fase van adenocarcinoom van de baarmoeder vechten artsen om het leven van de vrouw op alle mogelijke manieren te redden. De uiteindelijke indicatoren worden beïnvloed door de grootte van de tumor en de mate van metastase.
In feite zijn er geen specifieke preventieve maatregelen voor adenocarcinoom van de baarmoeder, maar als eenvoudige aanbevelingen worden opgevolgd, slagen veel vrouwen erin hun gezondheid te behouden. Dit zijn de volgende:
Meisjes die bij bloedverwanten gevallen van borst-, eierstok- en baarmoederhalskanker hebben, moeten buitengewoon aandachtig voor zichzelf zijn - een erfelijke aanleg is niet uitgesloten. Vaak worden geavanceerde infectieziekten van de bekkenorganen een "trigger" -mechanisme voor de ontwikkeling van oncologische pathologieën in het vrouwelijke voortplantingssysteem.
Aandacht! Dit artikel is alleen ter informatie geplaatst en is in geen geval wetenschappelijk materiaal of medisch advies en kan niet dienen als vervanging voor een persoonlijk consult met een professionele arts. Raadpleeg gekwalificeerde artsen voor diagnose, diagnose en behandeling.!